プロペシア 直送オンライン

保険診療と自費診療の違いとは？費用負担と受診前の確認点

医療機関を利用するとき、「保険診療」と「自費診療」という言葉を目にすることがあります。どちらも医療機関で行われる診療ですが、公的医療保険の適用や費用の負担方法に違いがあります。
また、オンライン診療でも、受診する内容や条件によって保険診療と自費診療に分かれます。
この記事では、保険診療と自費診療の違いをはじめ、費用の仕組み、保険適用の確認方法、受診前に確認したいポイントをわかりやすく解説します。

保険診療と自費診療の基本的な違い

保険診療と自費診療の大きな違いは、公的医療保険が適用されるかどうかです。日本では、健康保険などの公的医療保険制度により、一定の条件を満たす診療について保険給付を受けられます。
一方、公的医療保険の対象とならない診療は、原則として費用を患者本人が負担します。

保険診療とは

保険診療とは、公的医療保険の制度に基づいて行われる診療です。保険適用の対象となる診療について、患者は年齢や所得などに応じた自己負担分を支払います。
保険診療の費用は、国が定める診療報酬の仕組みに基づいて算定されます。
ただし、医療機関で行われる診療がすべて保険適用になるわけではありません。診療内容や制度上の条件によって取り扱いが異なります。

自費診療とは

自費診療とは、公的医療保険を適用せず、診療にかかる費用を患者本人が負担する診療です。一般に「自由診療」とも呼ばれます。
自費診療では、保険診療の診療報酬とは異なり、医療機関が料金を設定します。そのため、同じ名称の診療であっても、医療機関によって費用が異なる場合があります。
なお、保険診療と自費診療の区分は、診療の優劣や医療機関の評価を示すものではありません。

保険診療と自費診療の費用負担を比較

それぞれの主な違いを整理すると、次のようになります。

保険診療の自己負担割合

保険診療では、医療費の一部を患者本人が負担します。自己負担割合は、年齢や所得などに応じて異なり、一般的には1割から3割です。
また、医療費が高額になった場合の負担を軽減する高額療養費制度なども設けられています。適用条件は制度によって異なるため、詳しくは加入している医療保険者に確認してください。

自費診療の料金の考え方

自費診療では、公的医療保険による給付がないため、原則として診療費の全額を本人が支払います。
料金の表示方法や支払い条件は医療機関によって異なります。診察料のほかに必要となる費用があるか、予約前に確認しておくことが大切です。

保険診療と自費診療は併用できる？

日本の医療保険制度では、一連の診療において保険診療と保険外診療を併用する、いわゆる「混合診療」は原則として認められていません。
制度上認められない形で併用した場合、保険診療に相当する部分も含めて全額自己負担となることがあります。

保険外併用療養費制度とは

例外として、国が定めた条件のもとで保険診療と保険外診療の併用を認める「保険外併用療養費制度」があります。
この制度は、評価療養、患者申出療養、選定療養の3つに分類されます。対象となる場合には、保険給付の対象となる部分と、患者が自己負担する部分を分けて扱います。
ただし、希望すれば自由に併用できる制度ではありません。詳しくは厚生労働省の保険外併用療養費制度についてを確認してください。

オンライン診療でも保険診療と自費診療の違いはある？

オンライン診療でも、保険診療と自費診療の区分があります。オンラインで受診するという理由だけで、自動的に保険適用や自費診療になるわけではありません。
保険適用の可否は、診療内容や算定要件などに基づいて判断されます。

予約前に保険適用の条件を確認する

オンライン診療を予約する際は、希望する診療が保険診療と自費診療のどちらに該当するか、医療機関の案内を確認しましょう。
保険診療の場合は、マイナ保険証や資格確認書などを用いた保険資格の確認が必要です。オンラインでの具体的な確認方法は医療機関の案内に従ってください。

診察料以外の費用も確認する

オンライン診療では、診察料以外に費用が発生する場合があります。
例えば、医療機関が案内するシステム利用に関する費用や、書類の送付に関する費用などです。費用の有無や取り扱いは医療機関によって異なります。
予約前に料金の内訳と支払い方法を確認しておくと、受診後の費用を把握しやすくなります。

医療機関を受診する前に確認したいこと

保険診療と自費診療の違いを理解したうえで、予約時には次の点を確認しておきましょう。

診療区分と費用の案内

まず、受診予定の診療が保険診療か自費診療かを確認します。
自費診療の場合は、表示されている料金に何が含まれているか、追加の費用が発生する条件があるかを確認するとよいでしょう。

必要書類と支払い方法

保険診療では、保険資格を確認するための準備が必要です。対面診療の場合、原則としてマイナ保険証または資格確認書を提示します。
また、現金、クレジットカード、振込など、対応する支払い方法は医療機関によって異なります。予約時の案内を確認してください。

不明点は医療機関に問い合わせる

保険適用の可否や料金について不明点がある場合は、受診前に医療機関へ問い合わせることができます。
具体的な診療内容や保険適用の判断については、医師や医療機関の担当者に確認してください。

まとめ

保険診療と自費診療の違いは、公的医療保険の適用と費用負担の仕組みにあります。保険診療では制度で定められた自己負担割合が適用され、自費診療では原則として費用を全額負担します。
オンライン診療にも両方の診療区分があり、受診方法だけで保険適用が決まるわけではありません。
診療区分、料金の内訳、必要書類、支払い方法を事前に確認し、内容を理解したうえで医療機関を利用することが大切です。